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高松市の歯科 痛みに配慮した歯科治療
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都道府県
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メールアドレス
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電話番号
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1.当院をどのように知りましたか?
ネット検索
ポスター広告
チラシ・リーフレット
家族・知人
その他
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2.本日はどうされましたか?
歯が痛い
歯ぐきが痛い・腫れている
クリーニング・歯石除去
入れ歯が合わない
口臭が気になる
ホワイトニングしたい
検診希望
白いかぶせ物を入れたい
その他
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3.過去または現在、内科的な病気はありますか?
ない
ある
通院中
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4.女性の方、現在妊娠されていますか?
いいえ
はい
可能性がある
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5.一日の歯磨きの回数
1回
2回
3回
4回以上
必須
6.歯磨きの時間
朝食後
昼食後
夕食後
就寝前
必須
7.習慣的に飲まれているもの
炭酸飲料
ジュース
日本茶
その他
必須
8.間食について
食べない
決まった時間に食べる
たまに食べる(不規則)
必須
9.歯のお掃除には何をお使いですか?
歯ブラシ
フロス
歯間ブラシ
なし
その他
必須
10.喫煙されますか?
する
しない
過去にあり
必須
11.睡眠時間について
十分
やや不足
不足
必須
12.歯磨きの方法を習ったことがありますか?
ある
ない
任意
その他、治療に関するご希望をお聞かせ下さい。
内容が間違いなければチェック
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【痛くない・怖くない・心地よい】治療を目指して。 患者さまにあらゆる面で感動していただけるようスタッフ一同、精一杯のお手伝いをさせていただきます。
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