高松市兵庫町の歯科医院
tel.087.851.8211

web問診フォーム

interview form

オンライン問診

ご来院前にご記入いただくと、ご来院時のご案内がスムーズになりますので是非ご利用ください。
必須お名前 必須フリガナ 必須生年月日
必須郵便番号 必須都道府県 必須ご住所 必須メールアドレス 必須電話番号 必須1.当院をどのように知りましたか?
必須2.本日はどうされましたか?
必須3.過去または現在、内科的な病気はありますか?
必須4.女性の方、現在妊娠されていますか?
必須5.一日の歯磨きの回数
必須6.歯磨きの時間
必須7.習慣的に飲まれているもの
必須8.間食について
必須9.歯のお掃除には何をお使いですか?
必須10.喫煙されますか?
必須11.睡眠時間について
必須12.歯磨きの方法を習ったことがありますか?
任意その他、治療に関するご希望をお聞かせ下さい。




迷惑メールの受信拒否を設定している方は、【 @hyogomachi-dc.com 】からのPCメールを受信できるように設定変更をお願いします。

【痛くない・怖くない・心地よい】治療を目指して。 患者さまにあらゆる面で感動していただけるようスタッフ一同、精一杯のお手伝いをさせていただきます。
  • Home
  • >
  • web問診フォーム