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必須1.当院をどのように知りましたか？
ネット検索ポスター広告チラシ・リーフレット家族・知人その他
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歯が痛い歯ぐきが痛い・腫れているクリーニング・歯石除去入れ歯が合わない口臭が気になるホワイトニングしたい検診希望白いかぶせ物を入れたいその他
必須3.過去または現在、内科的な病気はありますか？
ないある通院中
必須4.女性の方、現在妊娠されていますか？
いいえはい可能性がある
必須5.一日の歯磨きの回数
1回2回3回4回以上
必須6.歯磨きの時間
朝食後昼食後夕食後就寝前
必須7.習慣的に飲まれているもの
炭酸飲料ジュース日本茶その他
必須8.間食について
食べない決まった時間に食べるたまに食べる(不規則)
必須9.歯のお掃除には何をお使いですか？
歯ブラシフロス歯間ブラシなしその他
必須10.喫煙されますか？
するしない過去にあり
必須11.睡眠時間について
十分やや不足不足
必須12.歯磨きの方法を習ったことがありますか？
あるない
任意その他、治療に関するご希望をお聞かせ下さい。
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